Problematika vyšetřování mammy a indikace k specifické léčbě.

ZÁPIS
z pracovního setkání fóra onkologů a zástupců zdravotních pojišťoven
Brno 23.4.2004


Referující:

MUDr. M.Hajdúch, Referenční laboratoř pro HER-2/neu, LF UP v Olomouci
Doc.MUDr.R.Vyzula, CSc.,MOÚ v Brně
Prof.MUDr.J.Vorlíček, CSc.,Česká onkologická společnost
Doc.MUDr.K.Němeček,CSc., VZP
MUDr.J.Novotný


Účastníci:

přednostové onkologických klinik ČR, nebo jejich zástupci, zástupci Společnosti patologů ČLS JEP, VZP a Svazu zdravotních pojišťoven.



M.Hajdúch: Aktuální informace o vyšetřování c-erb-2 genu v referenční
laboratoři (RL) a návrh změny v indikačních kritériích.

Byla prezentována zpráva o činnosti RL za poslední pololetí a to i v kontextu předcházejících období. Konstatovali jsme, že již nedochází k zasílání nesprávných či nevhodných vzorků. Významně se zlepšila regionální spolupráce s RL, v současnosti konfirmujeme Her-2/neu status u většiny pacientek indikovaných k léčbě Herceptinem. Nicméně bylo opakovaně konstatováno, že kolem 25% nádorů vyšetřených na spádovém pracovišti imunohistochemicky (IHC) na Her-2/neu protein vykazuje v IHC provedené v RL rozdíl o 2 a více stupňů, který je diagnosticky závažný. Shoda mezi IHC a FISH v RL je ve skupinách IHC3+,2+,1+ a 0 98.69%, 96.05%, 72.62% a 86,7%, což je plně srovnatelné s výsledky jiných referenčních laboratoří v zahraničí (viz příloha). Na základě těchto výsledků naše RL zahájila v dubnu 2004 národní i mezinárodní akreditační řízení. Informace o RL budou veřejně dostupné na www.Her-2.cz.

Laboratorní indikace k léčbě trastuzumabem (Herceptin):

Indikací k podání Herceptinu je metastatický karcinom prsu FISH pozitivní. Pokud nelze FISH z technických důvodů provést, pak je požadovaná IHC 3+ potvrzená certifikovaným testem (FDA, CE), např. Herceptest.

Imunohistochemické vyšetření má předcházet nebo být provedeno paralelně s FISH u všech pacientů. Pacienti finálně indikovaní k podání Herceptinu musí mít konfirmovaný status Her-2/neu v Referenční laboratoři pro c-erb-B2 (LF UP Olomouc) a to buď před podáním žádosti o schválení léčiva, nebo vzorek tkáně musí být zaslán do Referenční laboratoře paralelně s žádostí podanou reviznímu lékaři na základě FISH pozitivity či IHC3+ certifikovaným testem ze spádového pracoviště.

R.Vyzula: Monitorování léčby ca prsu Herceptinem v ČR.

Byla provedena studie na vyhodnocení účinnosti léčby Her-2 pozitivního metastatického karcinomu prsu Herceptinem v České republice. Výsledky studie jsou shodné s jinými mezinárodními studiemi, což svědčí pro adekvátní dodržování diagnostických i indikačních kritérií. Výsledky jsou podrobně shrnuté v přiložené prezentaci.

Návrh doporučení ke schvalování přípravku trastuzumab (Herceptin) v rámci nových doporučených postupů cytostatické léčby:

Metastatický karcinom prsu ER/PR negativní, pozitivní pokud předchozí hormonální léčba selhala, HER-2 FISH pozitivní nebo pokud nejde provést FISH vyšetření pak IHC 3+, které je potvrzené Herceptestem.
- první linie pro metastatické onemocnění v kombinaci s taxany pokud pacientka měla antracykliny v adjuvanci nebo u pacientek u kterých léčba antracykliny je riziková (pokud jimi nebyly léčeny v rámci adjuvance)
- první linie v kombinaci s taxany u stadia IV
- v monoterapii po předchozí léčbě antracykliny a taxany (druhá a třetí linie).
Herceptin zatím nelze podávat pro adjuvantní účely. Rovněž jiné kombinace trastuzumabu než s taxany a antracykliny nebyly zatím dostatečně ověřeny. Pokud pacientka po vysazení Herceptinu pro kompletní remisi znovu zrelabuje, je možno léčbu znovu zahájit.
Lék bude nadále podáván pouze v 11 centrech a všechny nové pacientky budou registrovány v Masarykově onkologickém ústavu v Brně (koordinátor doc. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc.) a musí mít pozitivní vyšetření Her-2/neu genu z Referenční laboratoře pro stanovení c-erbB (HER/2neu) na LF UP v Olomouci. Toto vyšetření i nadále hradí laboratoři výrobce.
Vybraná centra (po dohodě s Českou onkologickou společností ČLS JEP) jsou: MOÚ Brno, Nemocnice České Budějovice, FN Hradec Králové, FN Olomouc, FNsP Ostrava, FN Plzeň, VFN Praha, FN Motol – Praha, FN Královské Vinohrady – Praha, Fakultní Thomayerova Nemocnice s poliklinikou – Praha, FN Bulovka – Praha.
Vzhledem k tomu, že do příslušných lékáren bude lék dodáván za cenu, která bude plně pokryta úhradou uvedenou v Číselníku, není odůvodněné povolovat jeho plnou úhradu.


Vorlíček J., Němeček K. :Novinky v kategorizaci léčiv

Nová kategorizace léčiv se týká jen minimálně cytostatik. Nakládání s cytostatiky bude ovlivněno zejména novými „Zásadami cytostatické léčby maligních onkologických onemocnění“, která platí již jeden rok. Změna DPH zvýšila ceny léčiv jen přibližně o 0.9%. Zvýšené náklady jsou pokryty většinou buď výrobcem nebo lékárnou. MZ ČR nezměnilo úhrady k 1.5.2004. Nejasná zůstává situace u léčiv, která získají k 1.5.2004 evropskou registrací přístup i na náš trh. Zatím není jisté, kdy bude provedena kategorizace a stanovení úhrad.
Doporučené postupy cytostatické léčby budou po jednání s pojišťovnami a MZ obnoveny k 1.8.2004 a rozeslány všem členům ČOS ČLS JEP. Budou zveřejněny i na webových stránkách odborné společnosti a VZP.


Novotný J., Zimovjanová M.:Praktické výstupy prediktivní onkologie u kolorektálního karcinomu.

Probíhající výzkumné programy jsou zaměřeny na vyřešení metodických otázek stanovení prediktorů před jejich vlastním využitím:
- metodika stanovení: RT-PCR v reálném čase nebo imunohistochemie?
- původ vzorku: primární nádor nebo metastáza?

V tomto směru se do kooperace zapojila FN Plzeň, VFN a FN Olomouc. Probíhá i spolupráce s MOÚ v Brně a to zejména na validaci a srovnání jejich PCR metodik. Na pracovištích 1. LF UK byla vypracována metodika mutační analýzy dihydropyrimidindehydrogenázy, kterou je možno predikovat toxicitu vyvolanou fluoropyrimidiny. U 17 indikovaných osob bylo zjištěno 15 mutací nebo polymorfismů, které snižují aktivitu tohoto enzymu. Program je přístupný cestou webové stránky www.koc.cz pro všechna pracoviště.
Pokud se týká kategorizace léčiv, došlo k připomínkování stávajících léčebných standardů kolorektálního karcinomu z pohledu prediktivní onkologie, předpokládáme jejich úpravu k 1.8.2004.


Různé:

Prof. Žaloudík: Upozornil na poslední zvláštní číslo časopisu Klinická onkologie věnované HTA (health technology assessment) v onkologii, které je revoluční ve smyslu další racionalizace onkologické péče v České republice. HTA by se v blízké budoucnosti mohl stát předmětem jednání tohoto fóra a účinným nástrojem pro plátce i poskytovatele zdravotní péče.

Dr. Hajdúch: Je zjevné, že od minulého setkání došlo k pokroku v několika rovinách prediktivního programu ČOS ČLS JEP. Pokračuje zakládání Sekce diagnostické a prediktivní onkologie při ČOS ČLS JEP. Zatím o účast v sekci projevilo zájem kolem 50 odborníků. Jelikož část z nich nejsou stávajícími členy ČOS ČLS JEP, čekáme na projednání jejich členství výborem a následně vyhlásíme řádné volby.


Závěry:
1. Iniciovat zavedení Herceptinu do 1. linie léčby metastatického karcinomu prsu.
2. Iniciovat jednání o zrušení limitu léčených pacientek na jednotlivá centra při současném zachování stávajících center.
3. Dodržovat indikační a diagnostická kritéria.


Zapsal:

RNDr. Jiří Netočný
MUDr. Marián Hajdúch, PhD.